استمارة طبية

هل سبق لك استشارة أخصائي طبي؟ *

هل تخضع للعلاج حاليًا؟ * *

هل لديك حساسية من أي أدوية *

هل لديك أي حساسية أخرى؟ *

هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟ *

هل تعانين من مرض السكري؟ *

هل انت مصاب بفقر الدم؟ *

هل تعاني من الكوليسترول؟ *

هل سبق لك أن أصبت بالتهاب وريدي؟ *

هل لديك مشاكل في القلب؟ *

هل أنت مصاب بأمراض القلب والأوعية الدموية؟ *

هل تعاني من الاكتئاب؟ *

هل أنت مصاب بمرض فيروسي أو سرطان أو مرض الإيدز أو أي مرض خطير آخر؟ *