استمارة طبية

معلومات شخصية

العمليات المطلوبة

هل سبق لك استشارة أخصائي طبي؟

معلومات طبية

هل تدخن؟
هل أقلعت عن التدخين؟

سوابق طبية

هل تخضع للعلاج حاليًا؟
هل لديك حساسية من أي أدوية
هل لديك أي حساسية أخرى؟
هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟
هل تعانين من مرض السكري؟
هل انت مصاب بفقر الدم؟
هل تعاني من الكوليسترول؟
هل سبق لك أن أصبت بالتهاب وريدي؟
هل لديك مشاكل في القلب؟
هل أنت مصاب بأمراض القلب والأوعية الدموية؟
هل تعاني من الاكتئاب؟
هل أنت مصاب بمرض فيروسي أو سرطان أو مرض الإيدز أو أي مرض خطير آخر؟

التاريخ الجراحي

هل كان لديك أي وقت مضى لعملية جراحية؟
هل عانيت من أي مشاكل بعد التخدير؟
Maximum upload size: 30MB