استمارة السمنة | تونس الوجهة الصحية

ملف السمنة

Bariatrique RS arabe

معلومات شخصية

الاسم و اللقب

تاريخ الولادة

بلد الاقامة

الهاتف

البريد الإلكتروني

معلومات طبية

الجراحة المطلوبة

وزنك الحالي

ما هو الوزن الأقصى الذي وصلت إليه؟

الطول

محيط خصرك (سم)

مدة تطور السمنة

ما هي عاداتك في تناول الطعام (حلو ، مالح ، وجبات دسمة ، وجبات خفيفة ، كحول ، سوائل سكرية ، إلخ)؟

هل لديك أمراض مصاحبة (السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، قصور الشريان التاجي ، أمراض الغدد الصماء ، أمراض المفاصل ، توقف التنفس أثناء النوم ، أمراض الجهاز التنفسي ، السرطانات ، العقم ، أمراض نفسية ، أخرى ...)؟ شكرا لك على التحديد

هل تعانين من أمراض الجهاز الهضمي (الارتجاع المعدي المريئي ، القرحة ، تليف الكبد ، مرض كوهن ، أورام ، أخرى ...)؟ شكرا لك على التحديد

هل تتناول أدوية طويلة الأمد؟ شكرا لك على التحديد

هل لديك أي حساسية (طبية ، أخرى ...)؟ شكرا لك على التحديد

هل سبق لك أن أجريت أي عمليات جراحية؟ شكرا لتحديد (الطبيعة ، بأي طريقة ..)

هل سبق لك أن أجريت عمليات جراحية للسمنة؟ يرجى تحديد (التاريخ ، الطبيعة ، النهج ، النتيجة ، المضاعفات ، إلخ.)

الوراثة

ارسال الملفات

Maximum upload size: 30MB

CAPTCHA