أسئلة استمارة حول طفل الأنبوب

معلومات شخصية

الإسم واللقب

البلد

بريدك الإلكتروني

الهاتف

هل أنت متزوج

نعم

لا

العقم

مدة العقم

هل من أسباب للعقم

هل من مشاكل صحية لدى أحد الزوجين

نعم

لا

الحمل

عمر المرأة

هل لديكم أطفال

نعم

لا

اذا نعم أكثر تفاصيل

هل من حمل سابق

نعم

لا

اذا نعم كم من مرة

تنظير البطن وتنظير الرحم

هل خضعت لعملية تنظير البطن أو تنظير الرحم ؟

نعم

لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد التاريخ

إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى الإشارة إلى النتائج

علاج العقم

هل لديك دورات منتظمة ؟

نعم

لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى الإشارة إلى عدد الدورات

هل تلقيت علاجات للعقم ؟

نعم

لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى ذكر العلاجات التي تم إجراؤها ، وعدد البويضات ، ومستوى الإخصاب ، والأجنة المنقولة ، نتيجة العلاج (للدورة 1 والدورة 2)

معلومات عن الزوج

هل بحثت عن الحيوانات المنوية

نعم

لا

اذا كانت الاجابة بنعم حدد تاريخ العلاقة

إذا كان هناك عدد قليل من الحيوانات المنوية ، فيرجى ذكر العدد

هل أجرى الزوج عملية جراحية للعقم ؟

نعم

لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى ذكر تفاصيل العملية

CAPTCHA

استمارة طبية من أجل طفل الأنبوب